Thérapie biologique pour le psoriasis pédiatrique (partie 1)
Introduction dePsoriasis pédiatrique
Le psoriasis est une maladie inflammatoire chronique et récurrente de la peau médiée par les lymphocytes T. Elle est associée à diverses complications, affectant gravement la qualité de vie des patients, des soignants et des familles.
PsoriasisLe psoriasis pédiatrique est caractérisé par une dysrégulation immunitaire conduisant à une prolifération anormale des kératinocytes épidermiques et à une infiltration de cellules inflammatoires. Cliniquement, la maladie se manifeste par des plaques érythémateuses aux bords bien définis, recouvertes de squames argentées ou micacées. Bien que le psoriasis puisse survenir à tout âge, environ un tiers des patients développent des symptômes pendant l'enfance. En raison du manque de recherches épidémiologiques sur les populations pédiatriques, l'incidence du psoriasis pédiatrique reste incertaine. En Europe, la prévalence varie de 0,17 % à 1,5 %, avec une augmentation constante de l'incidence avec l'âge, atteignant un pic à 18 ans. Le psoriasis pédiatrique se présente sous la forme de plaques érythémateuses squameuses plus petites avec moins d'infiltration et de desquamation que chez l'adulte.
Des progrès significatifs ont été réalisés dans l’élucidation de la pathogénèse complexe du psoriasis, conduisant au développement d’essais cliniques et à l’approbation de thérapies ciblées pour les patients pédiatriques.
Cet article, qui s'appuie sur une analyse narrative de la littérature académique pertinente, se concentre principalement sur les concepts les plus récents de la pathogenèse du psoriasis pédiatrique et de la pharmacothérapie actuelle. Les bases de données PubMed, Google Scholar et Clinicaltrials.gov ont été consultées pour identifier les recherches liées au psoriasis pédiatrique.
Physiopathologie du psoriasis pédiatrique
Le psoriasis est une maladie cutanée multifactorielle. L'immunopathogenèse repose sur l'interaction complexe entre la susceptibilité génétique, les facteurs environnementaux, l'immunité innée et les composantes de l'immunité adaptative. Il se caractérise par une croissance excessive et une différenciation anormale des kératinocytes épidermiques, ainsi que par une inflammation soutenue. Environ un tiers des patients atteints de psoriasis ont des parents au premier degré touchés par la maladie, ce qui souligne l'importance de la génétique. Les facteurs environnementaux peuvent contribuer au développement de la maladie. Les facteurs de risque du psoriasis chez l'adulte comprennent le tabagisme, la consommation d'alcool, l'obésité, le stress, les infections (en particulier la pharyngite streptococcique) et les traumatismes mécaniques mineurs. L'impact des facteurs liés au mode de vie sur le psoriasis pédiatrique n'a pas été étudié de manière approfondie, mais la pharyngite streptococcique ou la dermatite streptococcique périanale, un indice de masse corporelle (IMC) élevé et l'exposition à la fumée de tabac à la maison ont été identifiés comme des déclencheurs potentiels.
Le psoriasis est principalement provoqué par les cellules T auxiliaires de type 17 (Th17) produisant de l'interleukine (IL)-17, qui est considérée comme une cytokine clé influençant la formation de plaques psoriasiques. Les cytokines effectrices de l'IL-17 (IL-17A, IL-17C et IL-17F) agissent sur les kératinocytes, les cellules endothéliales et les cellules immunitaires, favorisant l'hyperplasie épidermique du psoriasis en plaques et les voies pro-inflammatoires. L'interleukine 23 (IL-23) joue un rôle crucial dans la survie et l'expansion des cellules Th17 pathogènes. Les jeunes patients présentent des taux significativement plus élevés d'IL-17 et d'IL-22 par rapport aux enfants en bonne santé et aux patients adultes atteints de psoriasis. Cependant, les taux de facteur de nécrose tumorale (TNF) et de cellules T produisant de l'IL-22 sont plus élevés dans la peau lésée que chez les adultes, tandis que les taux de cellules T produisant de l'IL-17 sont significativement plus faibles.
Traitement du psoriasis en plaques chronique sévère chez les enfants
La décision de savoir quand et comment initier un traitement systémique approprié pour le psoriasis pédiatrique nécessite une réflexion approfondie et approfondie impliquant de nombreux facteurs, principalement la gravité du psoriasis. L'évaluation de la gravité est essentielle pour guider les décisions thérapeutiques, en utilisant des paramètres objectifs et subjectifs, notamment l'indice de surface et de gravité du psoriasis (PASI), la surface corporelle (BSA) et l'indice de qualité de vie en dermatologie pédiatrique (CDLQI).
Le psoriasis pédiatrique peut être classé en deux catégories : léger et modéré/sévère ou léger, modéré et sévère. Les patients atteints de psoriasis sévère, candidats à un traitement systémique et/ouphotothérapie, doit répondre à au moins un des critères suivants : PASI ≥ 10, BSA ≥ 10, CDLQI ≥ 10. L'atteinte de zones difficiles à traiter telles que le visage, les paumes, la plante des pieds, les organes génitaux et les ongles, ou l'échec du traitement local, est classée comme grave quelle que soit la gravité de la maladie.
Médicaments traditionnels
Les traitements antipsoriasiques traditionnels tels que le méthotrexate, la cyclosporine et l’acitrétine n’ont jamais été approuvés pour le traitement des patients pédiatriques atteints de psoriasis sévère. Cependant, ces médicaments ont été fréquemment utilisés dans le passé, bien que comme thérapies hors indication. Les études en situation réelle incluent souvent des séries de cas rétrospectives examinant l’efficacité et la sécurité du méthotrexate, de la cyclosporine et de l’acitrétine. Comme il existe d’autres médicaments approuvés disponibles pour le traitement du psoriasis pédiatrique, les thérapies traditionnelles ne doivent pas être considérées comme des agents de première intention. Néanmoins, les médicaments traditionnels peuvent être utilisés en association avec des produits biologiques, en particulier dans les cas réfractaires ou chez les patients subissant une perte d’efficacité secondaire. Les patients atteints de psoriasis palmoplantaire sont plus susceptibles de recevoir une thérapie systémique combinée à une thérapie biologique que les enfants atteints de psoriasis en plaques généralisé.
Thérapies biologiques
Les thérapies biologiques, caractérisées par une efficacité élevée et de faibles risques de sécurité, ont révolutionné l'approche thérapeutique du psoriasis en plaques modéré à sévère chez l'enfant. Les avantages des thérapies biologiques comprennent une efficacité élevée et moins de besoins en surveillance en laboratoire. De plus, le traitement à long terme n'est pas associé à une toxicité organique.
Il existe actuellement trois classes de médicaments biologiques pour le traitement du psoriasis pédiatrique : les inhibiteurs du TNF-α, les anticorps monoclonaux anti-IL12/23 et anti-IL17. L'étanercept, l'adalimumab, l'ustekinumab, le secukinumab et l'ixekizumab sont cinq médicaments biologiques approuvés en Europe pour le traitement du psoriasis pédiatrique, tandis que l'adalimumab n'est pas encore approuvé par la FDA.
Tous les produits biologiques approuvés pour le traitement du psoriasis pédiatrique doivent être administrés par voie sous-cutanée. Le tableau 1 fournit les dosages recommandés.
Avant de commencer le traitement, il est nécessaire de procéder à un dépistage approprié, similaire à celui des adultes. Avant de commencer un traitement biologique, il est impératif de veiller à ce que la vaccination et l'administration des vaccins nécessaires soient effectuées en temps opportun. Il est également essentiel de déterminer si le patient a eu la varicelle ou a été vacciné.
Inhibiteurs du TNFα
Les inhibiteurs du TNFα sont utilisés depuis plus de deux décennies dans la polyarthrite rhumatoïde, l'arthrite juvénile idiopathique, la colite ulcéreuse et la maladie de Crohn pédiatrique. L'adalimumab, en tant qu'anticorps monoclonal humain, est indiqué dans diverses maladies. L'étanercept a été le premier produit biologique approuvé pour le traitement du psoriasis pédiatrique. Par la suite, l'adalimumab a été approuvé par l'EMA pour le traitement du psoriasis pédiatrique sévère. Après l'expiration du brevet, plusieurs biosimilaires de l'étanercept et de l'adalimumab ont été approuvés par l'EMA. En raison de faibles différences de coût, ils sont principalement utilisés dans les pays européens.
Étanercept
L'étanercept, une protéine recombinante, est une protéine réceptrice soluble du TNF-α qui bloque la fixation du TNF-α à son récepteur. Paller et al. ont confirmé l'efficacité et l'innocuité de l'étanercept par rapport au placebo dans un essai clinique randomisé portant sur 211 patients âgés de 4 à 17 ans atteints de psoriasis. Sur 12 semaines de traitement, 57 % des patients recevant de l'étanercept (à une dose de 0,8 mg/kg, jusqu'à 50 mg) ont atteint le PASI 75 (p < 0,001), tandis que seulement 11 % des patients traités par placebo ont atteint le PASI 75 (p < 0,001). Les patients traités par l'étanercept ont obtenu des taux plus élevés de réponse PASI 50 (75 % contre 23 %), de réponse PASI 90 (27 % contre 7 %) et de statut clair ou presque clair selon l'évaluation globale du médecin (PGA) (53 contre 13 %) par rapport au groupe placebo (p < 0,001). Une étude d'extension ouverte à long terme de 5 ans a démontré l'innocuité à long terme et l'efficacité soutenue du traitement par étanercept sans effets secondaires inattendus. D'autres essais randomisés ont montré des impacts cliniquement significatifs sur des maladies spécifiques et la qualité de vie globale. Les données en conditions réelles confirment l'efficacité et l'innocuité de l'étanercept chez les patients pédiatriques atteints de psoriasis en plaques modéré à sévère.
En Europe, l'étanercept est approuvé pour le traitement des enfants âgés de 6 ans et plus qui sont réfractaires ou intolérants à d'autres thérapies systémiques ouphotothérapie,c'est pourquoi il est considéré comme un traitement de deuxième intention. Aux États-Unis, il est approuvé pour le traitement du psoriasis en plaques chronique modéré à sévère chez les enfants âgés de 4 ans et plus.
Adalimumab
L'adalimumab, un anticorps monoclonal d'immunoglobuline G1 humaine entièrement recombinant, a montré des résultats prometteurs dans un essai clinique randomisé mené auprès d'enfants et d'adolescents atteints de psoriasis recevant un traitement par adalimumab ou par méthotrexate. Les patients traités avec la dose standard (0,8 mg/kg) d'adalimumab ont atteint le PASI 75 à un taux de 57,9 % après 16 semaines de traitement, contre seulement 32 % des patients recevant du méthotrexate. Le critère secondaire d'efficacité de la réponse PASI 90 avec le traitement par adalimumab (29 % contre 22 %, p = 0,466) était également supérieur au groupe méthotrexate oral mais n'a pas atteint la significativité statistique. Dans une étude à long terme évaluant 108 enfants sur 52 semaines, l'efficacité de l'adalimumab est restée constante ou s'est améliorée au fil du temps sans aucun nouveau signal de sécurité.