Faits saillants de l'affaire

• Défi clinique :Le carcinome basocellulaire périoculaire (CBCp) est la tumeur maligne la plus fréquente de la région périoculaire, connue pour son caractère agressif et récurrent. En raison de son anatomie particulière et des préoccupations liées à la préservation fonctionnelle et esthétique, l'excision chirurgicale complète du CBC périoculaire est souvent difficile.

• Ce que l'on sait :La thérapie photodynamique (TPD) est efficace contre le carcinome basocellulaire superficiel, mais sa pénétration dans les tumeurs profondes est limitée. L'excision chirurgicale associée à la TPD-ALA pourrait améliorer les résultats.

• Quoi de neuf:La résection chirurgicale palliative associée à la PDT est une stratégie de traitement réalisable et efficace pour le BCC périoculaire.

Cet article rapporte trois cas de carcinome basocellulaire pBCC. Après une résection chirurgicale palliative avec des marges insuffisantes ou positives, les patients ont bénéficié de 3 à 5 séances de traitement à base d'acide 5-aminolévulinique.thérapie photodynamique (ALA-PDT), une fois par semaine. Tous les patients ont obtenu une guérison clinique avec une bonne tolérance, sans complications graves et d'excellents résultats esthétiques. Au cours du suivi (12 à 23 mois), aucune récidive n'a été observée.

01. Contexte et objectif

Le carcinome basocellulaire périoculaire représente 84 à 96 % des tumeurs périoculaires et touche la paupière inférieure, la paupière supérieure, le canthus médial et le canthus latéral. Bien que les métastases soient rares, le carcinome basocellulaire p est localement invasif et sujet aux récidives, pouvant entraîner des complications telles qu'un ectropion et un trichiasis. Dans les cas graves, il peut envahir l'orbite, entraînant une destruction tissulaire importante.

La PDT est une thérapie non invasive et efficace qui cible sélectivement les cellules tumorales tout en préservant les tissus sains. Comparée aux traitements traditionnels, la PDT offre une excellente efficacité pour le carcinome basocellulaire superficiel et produit des résultats esthétiques supérieurs, notamment pour les tumeurs situées dans des zones anatomiquement sensibles ou esthétiquement importantes. Cependant, la pénétration limitée des photosensibilisateurs appliqués localement limite son efficacité pour les tumeurs profondes.

Dans cette étude, trois patients présentant des marges chirurgicales insuffisantes ou positives après résection d'un carcinome basocellulaire ont été traités par chirurgie palliative combinée à la thérapie photodynamique à l'alanine. Cette association a permis d'obtenir des résultats thérapeutiques et esthétiques favorables.

02. Rapports de cas

2.1 Cas 1 : CBC de la paupière inférieure droite

• Patient:Femme de 69 ans souffrant d'hypertension et de maladie coronarienne.

• Présentation:Lésion noire sur la paupière inférieure droite, s'élargissant progressivement sur deux ans jusqu'à environ 1,2 cm, ulcérée avec écoulement de liquide/sang.

• IRM :Aucune invasion orbitale.

• Diagnostic:BCC confirmé par histopathologie.

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• Traitement:Excision palliative + ALA-PDT. Les marges chirurgicales étaient proches de la tumeur ; la PDT a été appliquée directement sur la plaie ouverte.

• Protocole PDT :20 % d'ALA appliqué localement pendant 4 heures sous occlusion, suivi d'une lumière rouge de 633 nm à 80 J/cm² pendant 30 minutes. Traitement hebdomadaire à raison de trois séances.

• Résultat:Aucune récidive après 23 mois de suivi.

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2.2 Cas 2 : CBC du canthus médial gauche

• Patient:Femme de 70 ans souffrant d'hystérie et d'asthme psychogène.

• Présentation:Lésion nodulaire brun foncé (~1,5 cm) avec croûtes et érosion ; échec de la cryothérapie précédente.

• IRM :Aucune preuve d'invasion.

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• Diagnostic:CBC confirmé histopathologiquement.

• Traitement:Excision palliative + ALA-PDT. Les marges semblaient négatives, mais proches de la tumeur ; PDT appliquée par précaution.

• Protocole PDT :Identique au cas 1, réalisé chaque semaine pendant trois séances.

• Résultat:Aucune récidive après 17 mois de suivi.

  
  

  
  

  
  

  

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2.3 Cas 3 : Carcinome basocellulaire du canthus médial inférieur

• Patient:Homme de 57 ans présentant depuis 7 ans des antécédents de lésions cutanées périoculaires non traitées.

• Présentation:Tache gris-noir (~1,2 cm) avec ulcération centrale.

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• Diagnostic:BCC confirmé par biopsie ; la tumeur a montré une infiltration profonde et une invasion périnerveuse.

• Traitement:Excision avec marges positives profondes suivie de cinq séances hebdomadaires d'ALA-PDT.

• Résultat:Aucune récidive après 12 mois. Cicatrices minimes et absence de déformation fonctionnelle.

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03. Discussion

3.1 Défis chirurgicaux

Bien que la chirurgie (en particulier la chirurgie micrographique de Mohs, MMS) reste la référence en matière de carcinome basocellulaire, son application dans les zones périoculaires est complexe :

• Le MMS est efficace mais prend du temps, est techniquement exigeant et n’est pas toujours disponible.

• Les patients âgés peuvent ne pas être aptes à subir des interventions de longue durée.

• Le risque d'excision incomplète est plus élevé dans les régions périoculaires, en particulier le canthus médial, en raison des bords irréguliers de la tumeur et de l'anatomie complexe.

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3.2 Valeur clinique de la PDT

La PDT est une option validée et non invasive pour le traitement du carcinome basocellulaire, en particulier des formes nodulaires superficielles et à faible risque. Ses avantages comprennent :

• Taux de réponse élevés

• Excellents résultats cosmétiques

• Préservation des tissus

• Facilité d'administration

• Répétabilité

• Compatibilité avec d'autres traitements

Limites:Douleur à l'illumination, pénétration limitée et risque de récidive accru dans les tumeurs plus profondes. Ces facteurs peuvent être atténués par des stratégies combinées.

PDT préopératoire :Peut réduire la taille de la tumeur et améliorer les résultats chirurgicaux.
PDT postopératoire :Utile pour éliminer la maladie résiduelle, en particulier lorsque les marges chirurgicales sont insuffisantes et qu'une intervention chirurgicale ou une radiothérapie supplémentaire n'est pas possible.

3.3 Chirurgie combinée + PDT : efficacité et sécurité

Cette combinaison est particulièrement précieuse dans les cas de pBCC avec des marges positives ou insuffisantes :

• Améliore l'efficacité des tissus profonds en améliorant la pénétration du photosensibilisateur/de la lumière.

• Permet un traitement répété avec un traumatisme minimal.

• Offre des résultats cosmétiques supérieurs avec seulement de légères cicatrices.

• Facilite une meilleure surveillance des récidives en évitant les lambeaux/greffes qui pourraient obscurcir l'évaluation.

Aucun effet indésirable grave n'a été signalé, hormis des douleurs et des pigmentations passagères. Tous les patients ont terminé leur traitement PDT avec une bonne tolérance.

04. Conclusion

L'excision palliative associée à l'ALA-PDT constitue une stratégie efficace pour le traitement du CBCp, offrant un équilibre entre contrôle oncologique, préservation esthétique et invasivité minimale. Cette modalité combinée est prometteuse, notamment dans les régions anatomiquement complexes où la chirurgie traditionnelle seule peut s'avérer insuffisante.